Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak: Penyebab, Solusi, dan Cara Mencegahnya

Banyak orang berpikir bahwa memiliki polis asuransi kesehatan otomatis menjamin semua biaya medis akan ditanggung. Kenyataannya, klaim bisa saja ditolak oleh perusahaan asuransi. Penolakan ini sering membuat nasabah kecewa, padahal penyebabnya bisa karena kurangnya pemahaman terhadap isi polis maupun prosedur klaim.

Bingung cari asuransi kesehatan terbaik dan termurah? Cermati punya solusinya!

Jenis Perlindungan

Pilih Jenis Perlindungan

-- Silakan Pilih -- Individu Keluarga

Jenis Kelamin

Pilih Jenis Kelamin

-- Silakan Pilih -- Pria Wanita

Tanggal Lahir

Pilih Tanggal Lahir

-- Silakan Pilih -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Bulan Lahir

Pilih Bulan Lahir

-- Silakan Pilih -- Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

Tahun Lahir

Pilih Tahun Lahir

-- Silakan Pilih --

Cara Klaim

Pilih Tipe Asuransi

-- Silakan Pilih -- Semua Cashless Reimbursement

Tampilkan Produk Asuransi

Mengapa Klaim Asuransi Kesehatan Bisa Ditolak?

Penolakan klaim asuransi kesehatan bukan hal yang aneh dalam dunia asuransi. Akan tetapi, bukan karena perusahaan asuransi tidak bertanggung jawab. Biasanya hal ini bisa terjadi karena ada kekeliruan dari tertanggung atau pemegang polis. Berikut adalah beberapa alasan klaim asuransi kesehatan ditolak oleh perusahaan asuransi.

1. Melakukan Perawatan di Rumah Sakit Bukan Rekanan

   Alasan penolakan klaim biasanya bisa terjadi karena tertanggung melakukan perawatan di rumah sakit yang bukan rekanan perusahaan asuransi. Kekeliruan dan kesalahan ini tentu membuat perusahaan tidak bisa memberikan pertanggungan manfaat pada tertanggung asuransi. Untuk itu, pastikan kamu mengetahui dengan baik daftar rumah sakit rekanan asuransi milikmu.

2. Risiko yang Dialami Tidak Ditanggung Asuransi

   Setiap produk asuransi kesehatan memiliki manfaat berbeda-beda yang tercantum dalam polis asuransi. Misalnya, asuransi kesehatan yang memiliki manfaat pertanggungan rawat inap dan rawat jalan saja. Nah, hal inilah yang perlu kamu ingat dan pahami dengan baik. Pastikan perawatan yang diajukan termasuk dalam manfaat dalam polis asuransi kamu.

   Baca Juga: 10 Penyakit yang Tidak Ditanggung Asuransi Kesehatan

3. Tidak Sesuai dengan Persyaratan Polis

   Setiap polis asuransi kesehatan memiliki syarat, termasuk masa tunggu (waiting period). Klaim sebelum masa ini selesai akan ditolak.

   Untuk asuransi penyakit kritis, ada tambahan survival period—misalnya 7, 14, atau 30 hari—yang mengharuskan tertanggung bertahan hidup setelah diagnosis. Klaim sebelum periode ini juga otomatis ditolak.

4. Dokumen yang Diberikan Tidak Sesuai

   Klaim asuransi kesehatan bisa ditolak bila dokumen atau data tidak sesuai, termasuk Surat Permintaan Asuransi Kesehatan (SPAK). Premi dan persetujuan polis bergantung pada kejujuran pengisian SPAK. Jika informasi tidak akurat, klaim berisiko ditolak. Isi formulir dengan benar dan jujur untuk menghindari masalah.

5. Melewati Batas Waktu Klaim

   Dalam polis asuransi kesehatan sudah ditetapkan jangka waktu pengajuan klaim. Maka dari itu, tertanggung diwajibkan untuk melakukan klaim sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan. Sebab, pengajuan klaim yang melewati batas waktu sudah pasti akan ditolak oleh perusahaan asuransi. Lakukan klaim dengan segera agar proses klaim dapat disetujui dan kamu akan mendapat manfaat yang ditetapkan.

6. Kurang Memahami Proses Alur Klaim

   Setiap perusahaan asuransi memiliki alur klaim yang berbeda. Kamu perlu memahami ini agar tidak ditolak saat mengajukan klaim. Proses pengajuan umumnya akan dijelaskan di awal saat pembelian polis. Namun, jika lupa kamu bisa bertanya ke pihak perusahaan asuransi kesehatan yang dimiliki.

7. Polis Tidak Aktif (Lapse)

   Polis menjadi lapse bila premi tidak dibayar melewati masa tenggang. Akibatnya, seluruh manfaat asuransi berhenti dan klaim otomatis ditolak. Penyebab umumnya: lupa bayar, saldo autodebet kurang, atau data pembayaran tidak diperbarui.

8. Masa Tunggu Belum Terpenuhi

   Masa tunggu (waiting period) adalah jangka 30–90 hari sejak polis aktif sebelum manfaat berlaku. Klaim penyakit selama periode ini otomatis ditolak, kecuali kecelakaan yang umumnya ditanggung sejak hari pertama. Tujuannya mencegah pendaftaran saat sudah sakit dan menjaga keseimbangan risiko.

9. Penyakit Sudah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition)

   Pre-existing condition adalah penyakit yang sudah diderita sebelum polis aktif, seperti hipertensi atau diabetes. Nasabah wajib mengungkapkannya saat pengajuan. Jika disembunyikan, klaim bisa ditolak, polis dibatalkan, dan premi hilang.

Dampak Penolakan Klaim bagi Nasabah

Penolakan klaim tidak hanya merugikan finansial, tetapi juga psikologis.

• Beban biaya medis meningkat, terutama jika rawat inap atau operasi.
• Kepercayaan terhadap perusahaan asuransi berkurang, padahal sering kali masalahnya ada di sisi pemahaman polis.
• Kesehatan terganggu karena tertundanya pengobatan akibat keterbatasan biaya.

Cara Menghindari Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak

1. Membaca dan Memahami Isi Polis

Pastikan kamu memahami manfaat, pengecualian, masa tunggu, serta syarat klaim sebelum menandatangani polis.

2. Membayar Premi Tepat Waktu

Gunakan auto-debet agar premi tidak pernah telat dan polis tetap aktif.

3. Simpan Semua Dokumen Medis

Mulai dari kwitansi, hasil laboratorium, hingga resep obat harus disimpan dengan baik untuk bukti klaim.

4. Jujur Saat Mengisi Data Kesehatan

Transparansi sangat penting. Jika ada riwayat penyakit, sebaiknya diungkapkan agar tidak jadi masalah di kemudian hari.

5. Gunakan Rumah Sakit Rekanan

Klaim cashless hanya berlaku di rumah sakit rekanan asuransi. Jika menggunakan rumah sakit non-rekanan, biasanya klaim dilakukan dengan sistem reimbursement.

Apa yang Harus Dilakukan Jika Klaim Ditolak?

1. Periksa Kembali Alasan Penolakan

Minta penjelasan tertulis dari perusahaan asuransi mengenai alasan klaim ditolak.

2. Ajukan Banding atau Dispute

Jika Anda merasa penolakan tidak sesuai, Anda bisa mengajukan banding dengan melengkapi dokumen tambahan.

3. Hubungi Lembaga Penyelesaian Sengketa

Jika tidak ada solusi, kamu bisa melapor ke OJK (Otoritas Jasa Keuangan) atau Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI).

Cegah Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak

Ketika memiliki polis asuransi kesehatan, kamu tentu merasa lebih tenang saat sakit dan mendapatkan perawatan di rumah sakit karena akan mendapat pertanggungan. Namun, ketika klaim diajukan ditolak tentu akan membuat bingung dan rugi secara finansial.

Agar klaim tidak ditolak, pemegang polis perlu:

1. Memastikan data pribadi saat pendaftaran benar.

2. Memahami detail perlindungan dan pengecualian polis.

3. Menyertakan dokumen dan informasi klaim lengkap.

4. Mengajukan klaim sebelum masa kadaluarsa (30–60 hari).

5. Membayar premi tepat waktu.

Langkah-langkah ini membantu menjaga hak pertanggungan dan mencegah kerugian finansial.

Perlindungan Asuransi yang Tepat Membuat Hidup Lebih Tenang

Itulah hal-hal penting yang perlu diperhatikan pemegang polis asuransi untuk mencegah klaim asuransi kesehatan ditolak. Semoga informasi ini bermanfaat untuk kamu dan keluarga agar mencegah risiko penolakan klaim asuransi kesehatan.

Klaim asuransi kesehatan ditolak bisa dihindari dengan memahami polis, disiplin membayar premi, dan mengikuti prosedur klaim yang benar. Dengan layanan dari Cermati, kamu bisa memilih produk asuransi yang lebih jelas, transparan, dan sesuai kebutuhan, sehingga kesehatan dan keuangan tetap terlindungi.